{[PNAME]}
{[ADDR]}
{[CITY]}, {[STATE]} {[ZIP]}
{[APHONE]} option 9
www.bergenfieldnj.gov
  • General Information
  • Additional Children
  • Emergency Contact(s)
  • Attachments
  • Certification
Phone #/Telefono
Work Phone #
Town/Localidad
Phone #/Telefono
Gender/Genero
Child Information/Información del nino(a)
Work Phone #
Parents/Guardians Information/Informacion de Padre(s)
Parent/Guardian B Name
Name/Nombre del Nino/a
Date of Birth/Fecha de Nacimiento
Please list any medical conditions we should be aware of such as asthma, diabetes, allergies, etc. Please be as detailed as possible. Por favor de indicar si el nino/a tiene algun problema de salud como asthma, diabetes, alergias, ect. que deberiamos tomar en cuenta, Por favor especifique su repuesta.
Is the child a Bergenfield resident?/¿Es el niño(a) residente de Bergenfield?
Age/Edad
Parent/Guardian A Name
Email/Correo Electronico
Email/Correo Electronico
Address/Direccion Postal
Additional Children Information/Informacion Nino(a) Adicional
# of Additional Children:
Emergency Contact(s) Information/Contactos de Emergencia
Please enter the details of all emergency contacts below (minimum of one required)./Ingrese los detalles de todos los contactos de emergencia a continuación (se requiere al menos uno).
Attachments/Adjuntos

IMPORTANT! DOCUMENTATION REQUIRED TO CONFIRM AGE AND RESIDENCY / IMPORTANTE! SE REQUIEREN DOCUMENTOS PARA CONFIRMAR EDAD Y RESIDENCIA.

Proof of age Examples: / Ejemplos de comprobante de edad:

  • Birth Certificate / Certificado de Nacimiento
  • Passport / Pasaporte

Proof of Residency Examples: / Ejemplos de comprobante de residencia:

  • Driver's License / Licencia de Conducir
  • Utility Bill / Factura de Servicios Públicos

School Report Card/Boletín de calificaciones de la escuela

Type Full Name :
Sign With Hand
Photo Consent/Consentimiento para Fotografías
Hold Harmless Agreement & Registration Waiver/Acuerdo de exención de responsabilidad y renuncia de registro
I authorize Bergenfield Junior Football League and Bergenfield Recreation to use my child's photograph publicly to promote the Bergenfield Junior Football League. I understand that the images may be used in print/online publications, websites and social media.
Autorizo a Bergenfield Junior Football League y a Bergenfield Recreation a usar públicamente la fotografía de mi hijo(a) para promover la Bergenfield Junior Football League. Entiendo que las imágenes pueden ser utilizadas en publicaciones impresas/en línea, sitios web y redes sociales.
Nosotros, los padres/tutores legales del niño/a indicado en este formulario, otorgamos nuestro permiso para que nuestro hijo/a participe en todas las actividades de recreación de verano. Reconocemos y asumimos todos los riesgos y peligros inherentes a dicha participación, incluyendo el transporte hacia y desde las actividades. Además, por la presente renunciamos, liberamos, eximimos de responsabilidad, indemnizamos y acordamos mantener indemnes a los organizadores, patrocinadores, supervisores, participantes y cualquier persona involucrada en el transporte de nuestro hijo/a hacia y desde las actividades, por cualquier reclamación derivada de una lesión sufrida por nuestro hijo/a, ya sea como resultado de negligencia o de cualquier otra causa, excepto en la medida y la cantidad cubiertas por un seguro de accidentes o responsabilidad civil aplicable. Asimismo, en el caso de que los padres, tutores legales o contactos de emergencia listados en este formulario no puedan ser contactados en una situación de emergencia, otorgamos permiso al médico tratante para hospitalizar y/o administrar el tratamiento médico adecuado al niño/a indicado en este formulario. Hemos leído el Acuerdo de Exoneración de Responsabilidad y Exención de Registro y certificamos, a nuestro mejor conocimiento, que toda la información proporcionada es correcta.
Total Amount Due
Fee Schedule/Calendario de Tarifas
We, the parents/legal guardians of the child listed on this form, hereby grant permission for our child to participate in any and all summer recreation activities. We/I acknowledge and assume all risks and hazards incidental to such participation, including transportation to and from the activities. Furthermore, we/I hereby waive, release, absolve, indemnify, and agree to hold harmless the organizers, sponsors, supervisors, participants, and any persons involved in transporting our child to and from activities, from any claim arising out of an injury to our child, whether resulting from negligence or any other cause, except to the extent and amount covered by applicable accident or liability insurance. Additionally, in the event that a parent, legal guardian, or emergency contact listed on this form cannot be reached in the case of an emergency, we/I give permission to the attending physician to hospitalize and/or administer appropriate medical treatment to the child listed on this form. We/I have read the Hold Harmless Agreement & Registration Waiver and certify to the best of our/my knowledge that all information provided is accurate.
Fees
Bergenfield Residents $300 per child and $250 for every additional child
Parent/Guardian Signature