County/Condado
Which position do you play?/En qué posición juegas?
Did you play last season?/Jugaste la temporada pasada?
Player Information/Información del jugador
Are you playing as a couple?/¿Juegan como pareja?
Phone #/Número de teléfono
Jersey Size/Talla de camiseta
Allergies/Alergias
Medical Conditions/Condiciones Médicas
Jersey Type/Tipo de camiseta
{[PNAME]}
Were you a protected player?/Eras un jugador protegido?
Age/Edad
Do you have a Bergenfield driver's license?/Licencia de conducir de Bergenfield?
Address/Direccion Postal
Last Name/Apellido
Desired Name on the Back of your Jersey/ ombre para la parte posterior de la camiseta
If Yes, on which team?/En caso afirmativo, en qué equipo?
ZIP/Código postal
Gender/Género
Bergenfield Resident?/Residente de Bergenfield?
City/Ciudad
First Name/Primer nombre
Email/Correo electrónico
Interested in being a team captain?/Interesado en ser capitán del equipo?
Date of Birth/Fecha de Nacimiento
Desired Jersey # (First Choice)/Número de camiseta deseado (Primera opción)
{[ADDR]}
{[CITY]}, {[STATE]} {[ZIP]}
{[APHONE]}
www.bergenfieldnj.gov
State/Estado
Desired Jersey # (Second Choice)/Número de camiseta deseado (segunda opción)
If 'yes', what is your partner name?/Si es así, ¿cuál es el nombre de su pareja?
  • Emergency Contact(s)
  • Fees & Attachments
  • Certification
Emergency Contact(s) Information/Contactos de Emergencia
Please enter the details of all emergency contacts below (minimum of one required)/Introduzca a continuación los datos de todos sus contactos de emergencia (se requiere al menos uno).
Attachments/Adjuntos
Fees/Honorarios
IMPORTANT! DOCUMENTATION REQUIRED TO CONFIRM AGE AND RESIDENCY/¡IMPORTANTE! SE REQUIEREN DOCUMENTOS PARA CONFIRMAR EDAD Y RESIDENCIA.

Proof of age Examples/Ejemplos de comprobante de edad:

  • Birth Certificate/Certificado de nacimiento
  • Passport/Pasaporte

Proof of Residency Examples/Ejemplos de comprobante de residencia:

  • Driver's License/Licencia de conducir
  • Utility Bill/Factura de servicios públicos
Total Amount Due/Importe total a pagar
Type Full Name :
Sign With Hand
Do you agree with the General Liability statement?/Está de acuerdo con la declaración de responsabilidad general?
Do you agree with the Code of Ethics statement?/Está de acuerdo con la declaración del Código de Ética?
By submitting this form, I am confirming that all of the information I have entered is accurate, to the best of my knowledge. I understand that failure to provide correct information will result in the revocation of my application./Al enviar este formulario, confirmo que toda la información que he proporcionado es correcta, según mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información incorrecta conllevará la revocación de mi solicitud.
Certification/Certificación
Player Signature/Firma del jugador